28 de mayo de 2019

Alimentación hospitalaria adaptada a las intolerancias alimentarias

Aquí tenéis las diapositivas con los comentarios de mi ponencia en las "Jornadas Gastronómicas sobre Dieta Saludable y Dieta sin Gluten" celebradas en el hospital Virgen de las Nieves el 28 de mayo.

* Haz click sobre las imágenes para verlas más grandes y con más claridad. Pueden ser descargadas.


He querido dedicar mi ponencia a explicar cómo se debe adaptar la alimentación hospitalaria a los pacientes con intolerancias alimentarias, porque en el grupo de facebook de nuestra asociación, que tiene ya casi 17000 usuarios, a menudo éstos se quejan de que en el hospital no han sabido ofrecerles un menú adecuado para ellos.

En esta presentación mostraré algunos ejemplos de menús que han sido servidos en hospitales a pacientes que solicitaron un menú sin fructosa ni sorbitol. Quiero dejar claro que estos ejemplos no son de este hospital, ya que tiene la suerte de contar con un servicio de nutrición muy bueno, pero por desgracia la mayoría de los hospitales no son conscientes de la necesidad de adaptar bien los menús a los pacientes con estas intolerancias, o simplemente desconocen cómo debe hacerse correctamente, por eso esta charla está siendo grabada para que esta información pueda llegar a otros hospitales. Aunque también le va a ser de mucha utilidad a los propios pacientes.


Los azúcares que suelen dar más problemas de tolerancia están agrupados con el nombre de FODMAPs, y tienen en común que son carbohidratos de pequeño tamaño, se absorben muy mal o algunos incluso nada en absoluto, y además son muy fermentables por las bacterias. 
Este grupo incluye oligosacáridos como los fructanos (FOS) y los galactanos (GOS), polioles como el sorbitol y el manitol, y también están en este grupo la fructosa y la lactosa.



Si cualquiera de nosotros, incluidas las personas sanas, nos tomáramos una dosis demasiado elevada de fodmaps, también nos producirían molestias digestivas. Pero hay personas que son especialmente sensibles a estos azúcares y con dosis muy bajas, ya van a padecer dolores abdominales e incluso diarrea.

Estas intolerancias pueden deberse a varias razones, como por ejemplo que haya un déficit enzimático o de transportadores que permiten su absorción, o que tengan un sobrecrecimiento bacteriano que les esté ocasionando síntomas por la excesiva fermentación, o puede ser simplemente porque los nervios que recorren su tracto digestivo estén hiperactivizados, que es lo que se conoce como hipersensibilidad visceral. Como resultado, cambios normales que se producen en el intestino, como el incremento de la cantidad de gas o de agua, pueden producirles hinchazón y dolor abdominal. Y si además tienen problemas de motilidad, se les puede alterar los hábitos intestinales.

Estos fodmaps son tan problemáticos porque atraen mucha agua hacia el intestino delgado, haciendo que éste se distienda, y provocando cambios en el movimiento del intestino y de su contenido. La fructosa y los polioles son los que tienen mayor poder osmótico y los que van a producir más síntomas asociados al efecto que tienen sobre el agua, como por ejemplo diarrea (mientras que los oligosacáridos se asocian más a problemas de gases y no de diarrea).

Además los FODMAP no se absorben apenas en el intestino delgado, por lo que van a alcanzar el intestino grueso, y las bacterias se van a alimentar de estos azúcares. Como resultado de esta fermentación se va a producir gas, lo que provoca que se expanda más el contenido intestinal, estirando aún más las paredes del intestino. A las personas que tengan un intestino extremadamente sensible, este estiramiento de la paredes les puede causar una sensación exagerada de dolor y malestar.



En el recuadro de arriba podéis ver los distintos subgrupos que hay de FODMAPs y los alimentos que los contienen en mayor cantidad. Con que tan sólo se tuviera en cuenta no ofrecer en el menú a estos pacientes los alimentos que veis en ese recuadro, se les podría evitar muchas molestias digestivas a estas personas.

En general, se deberían evitar productos industriales, ya que la mayoría contienen ingredientes que no son aptos. Pero si no hubiera más remedio que acudir a estos alimentos, se deberían descartar aquellos que contengan ingredientes que estén en los listados que os voy a mostrar en las siguientes diapositivas:



En general, es mejor que no se añada ningún condimento o salsa, o que por lo menos se ponga aparte, ya que la mayoría contienen ajo o cebolla, ya sean frescos o en polvo. También se deben evitar los productos que contengan fibra vegetal soluble, que normalmente es la inulina, ya que aunque sea muy sana para la población general porque a partir de ella las bacterias producen mucho butirato, que tiene muchas propiedades beneficiosas, pero en estos pacientes les produce muchísimos gases. De la achicoria es de donde se suele extraer la inulina, así que también se deben descartar los productos que la contengan.

Os voy a mostrar ahora algunos productos para que de manera práctica veáis cómo se debe interpretar el etiquetado para valorar si un alimento es apto o no:
















He elegido esta bebida instantánea de cereales que se suele utilizar como sustituto del café, porque para estos pacientes sería un auténtico bombazo ya que está compuesta principalmente por cebada, centeno y achicoria, y estos son 3 de los alimentos que producen más molestias por gases.

Los productos sin gluten suelen ser bajos en FODMAPs, aunque no siempre es así. Por eso es fundamental que se compruebe la lista de ingredientes para asegurarse de que no lleve alguno que no sea apto, como por ejemplo harina de garbanzos o de altramuz, o azúcar de abedul, que es de donde se extrae el xilitol.

Se debe tener en cuenta que los ingredientes están ordenados en el listado según la cantidad en la que estén presentes, de mayor a menor peso. Por lo tanto, si contiene alimentos que son ricos en fodmap y están nombrados entre los primeros ingredientes, ese producto seguramente superará la cantidad de FODMAPs que puede tolerar esa persona. Aunque también hay que tener en cuenta que hay algunos tipos de fodmap que en pequeña cantidad ya pueden causar trastornos digestivos, como los polioles, así que aunque estén presentes tan sólo en cantidades pequeñas, puede ser suficiente para desencadenar molestias digestivas. Tenéis que tener más en cuenta el orden en el que se encuentren en el listado en otros tipos de ingredientes, como por ejemplo las harinas o las frutas deshidratadas añadidas al producto.

También se debe tener en cuenta que incluso si sólo tuviera ingredientes bajos en fodmap, si la ración que se tomara fuera muy grande, podría sobrepasar el umbral de tolerancia. La absorción de estos azúcares depende de la dosis que se tome, de modo que por muy alto que sea un alimento en fodmap, si la dosis fuera lo suficientemente pequeña, se podría tomar, y viceversa, aunque la cantidad que tuviera de fodmap fuera muy pequeña, si se tomara cantidades demasiado elevadas, también podría causar síntomas de intolerancia.

También se debe tener en cuenta los efectos que haya tenido el procesado del alimento. Por ejemplo, si un vegetal alto en fodmaps como la remolacha está encurtida, entonces sí que se va a poder tolerar así en una pequeña cantidad ya que parte de sus fodmap han pasado al líquido. Más adelante ya hablaré con más detalle sobre las técnicas culinarias que permiten reducir el contenido en fodmaps.

En las siguientes diapositivas tenéis algunos ejemplos para que veáis lo que se debe tener en cuenta a la hora de considerar si un producto es apto o no. 
















¿Cuál de las dos opciones de arriba creeis que sería menos perjudicial para este tipo de pacientes? 

Para las personas sanas se podría considerar como una mejor opción, o mejor dicho como una opción menos mala, porque las galletas no son un alimento saludable para nadie, las de abajo, ya que la calidad de la grasa es mejor. Ya sabéis que la grasa de palma no es buena para nadie, pero para estos pacientes que la grasa sea mejor o peor pasa a un segundo plano porque la prioridad es no darles azúcares que les causen muchos trastornos digestivos. En rojo tenéis señalados los ingredientes que tienen un contenido muy elevado en fodmap. En el caso de las galletas de abajo, el ingrediente que contienen en mayor cantidad este producto es la harina de maíz, que tiene bastante fodmaps, que además se sumarían a los del jarabe y la fibra de maíz y a los de la fibra de guisante, por lo que tan sólo una galleta posiblemente ya les podría desencadenar bastante sintomatología a estos pacientes, y más si se acompañara con un vaso de leche con lactosa. 

En el caso de las galletas de arriba, aunque el ingrediente mayoritario es el almidón de maíz que sí se tolera, también tiene miel, que aunque esté en poca cantidad, tiene tanta fructosa que podría dar problemas, especialmente porque aquí está acompañada de los fodmaps que contiene la harina de maíz y la fibra vegetal de la acacia. Esta fibra posiblemente os suene más por su otro nombre, goma arábiga, aunque también se puede encontrar en los productos industriales como E-414. Esta fibra realmente es muy buena porque es un prebiótico y alimenta a bacterias beneficiosas como los lactobacilos y las bifidobacterias, pero produce tantos gases que no la pueden tolerar las personas con intolerancias a los azúcares fermentables.

Ya estáis viendo que cualquier producto, aunque ponga que es sin azúcares, sin lactosa o sin gluten, no significa que sea apto. 
















En la imagen de arriba tenéis unas magdalenas que ponen en algunos hospitales porque a simple vista al ver el paquete dan sensación de ser muy saludables, ya que especifican que contribuyen a reducir la subida de azúcares en la sangre (lo cual, por cierto, no es verdad). Si nos fijamos en el etiquetado para valorar si serían aptas o no, podemos ver que el primer ingrediente es la harina de trigo, la cual tiene muchos fructanos que no se toleran, y su tercer ingrediente es el maltitol, pero es que además también contiene jarabe de sorbitol, que lo podéis identificar en ese etiquetado como E-420, y ya para rematar también contiene oligofructosa, que es otra manera de llamar a los fructanos. Creo que ha quedado claro que estas magdalenas no serían aptas para los pacientes con intolerancias a los azúcares fermentables a pesar de que en el etiquetado te ponga en grande 0% azúcares.

En su lugar se podría ofrecer pan sin gluten con aceite de oliva, o si en cocina se dispone de suficiente personal, se puede hacer rápidamente un crep con harina de arroz y mientras todavía está caliente, se le mete dentro un par de onzas de chocolate negro que sí que lo toleran.

En las siguientes tablas tenéis a la izquierda alimentos que no se toleran porque tiene un contenido demasiado alto en fodmaps, y a la derecha tenéis alternativas que sí que son aptas y se toleran bastante bien:















No se deben utilizar cubitos de caldo industriales, pero sí que se puede hacer un caldo casero con vegetales que sean aptos. 
Se deben evitar los productos derivados del trigo como el pan o la pasta, pero se podría ofrecer por ejemplo pan o pasta de trigo sarraceno.
Hay muchas bebidas alternativas a la leche que son bajas en FODMAPS, como la bebida de soja elaborada tan sólo con la proteína aislada de soja, la bebida de almendras, de arroz o de avena. Estas alternativas no contienen apenas proteínas ni contienen de manera natural calcio, así que se deben elegir las bebidas que estén fortificadas y que contengan al menos 120 mg de calcio por 100 ml
Los lácteos no están excluidos de la dieta FODMAP, ya que hay muchos que no contienen apenas lactosa. 


En la tabla de arriba tenéis a la izquierda las frutas que no se deberían ofrecer a estos pacientes, y a la derecha las frutas que sí que se suelen tolerar muy bien. 

De aquí tan sólo voy a resaltar que el estado de maduración influye mucho en algunas frutas. Por ejemplo, si la guayaba está inmadura, tan sólo 20 g ya puede causar muchos síntomas, mientras que si está muy madura se podría tolerar, literalmente, 10 veces más cantidad. Sin embargo, en el caso del plátano, pasa lo contrario, conforme va madurando va aumentando su contenido en fodmap, de modo que aunque se puede tolerar un plátano pequeño firme, si está maduro tan sólo se puede tolerar medio plátano.

Arriba tenéis a la izquierda las verduras y hortalizas que no se deben ofrecer, y a la derecha los que sí que pueden tomar estos pacientes.

No se debe ofrecer alimentos elaborados con trigo, cebada o centeno. A la derecha tenéis algunos ejemplos de cereales que sí que serían aptos, como por ejemplo los copos de quinoa que es el cereal que aporta más fibra con menos fodmaps.

El menú de estos pacientes no tiene por qué ser insípido, a pesar de que no se pueden añadir los condimentos que más se utilizan en la gastronomía española para dar sabor, el ajo y la cebolla. 
Aquí tenéis ingredientes que sí que se pueden utilizar para dar sabor a los platos destinados para pacientes con intolerancias. Aunque nombro algunos picantes, es mejor no arriesgarse porque muchos de estos pacientes también tienen gastritis u otras comorbilidades que hacen que no los toleren.


Para que una comida se considere como baja en FODMAP y pueda ser bien tolerada, no se debe superar el medio gramo de contenido total en fodmap, sin incluir la lactosa. Abajo tenéis un par de ejemplos que menús que no se toleran y posibles alternativas que sí que serían aptas.
















El menú que he puesto de ejemplo arriba a la derecha, es extremadamente alto en fodmaps porque he incluido algunos de los alimentos con más contenido en fodmaps que hay, de ahí los únicos alimentos que no contienen fodmap son la carne y el pescado.
A la izquierda tenéis un menú que sí que sería apto y no debería dar problemas de tolerancia a la mayoría de los pacientes.
Los alimentos que tienen un contenido muy elevado en fodmap están señalados en rojo, los que tan sólo contienen un contenido moderado y si la dosis es pequeña se toleran bien están en amarillo, y en verde están señalizados los alimentos que sí que se toleran bastante bien.

Se puede ofrecer con la leche sin lactosa cacao puro y azúcar normal, aunque si se les pudiera dar la opción de endulzar con sirope de arroz o glucosa, pues mejor. También se puede ofrecer para desayunar pan sin gluten, por ejemplo elaborado con trigo sarraceno, teff o arroz. Tampoco se debe ofrecer pan o pasta elaborada con harina de maíz. Este pan sin gluten se podría acompañar de mantequilla y mermelada de fresa.

La salsa verde con la que se suele acompañar el pescado se elabora con ajo finamente picado y se suele espesar con un poco de harina de trigo. Se le podría adaptar esta salsa a estos pacientes si en lugar de añadir ajo picado se utilizara aceite infusionado en ajo y si utililizara como espesante tapioca o maicena, y no hay ningún problema por añadir perejil.



Arriba tenéis un ejemplo de menús vegetarianos, el de la derecha es muy elevado en fodmaps y les sentaría fatal, mientras que la alternativa que veis a la izquierda no supera por comida el medio gramo de estos azúcares fermentables, y por tanto tendría muchas más posibilidades de tolerarse bien.

En cuanto a las bebidas vegetales, se debe tener en cuenta de que no se debe utilizar bebida de soja comercial porque tiene gran contenido en fodmaps. Se puede utilizar bebida de avena o de coco si se comprueba que no tiene añadadida inulina, pero no superando los 125 g (debido a su contenido en fructanos). Se tolera aún mejor las bebidas de arroz o de almendras, que se puede tomar una taza entera, y si el paciente es lactovegetariano, entonces también se le podría ofrecer leche sin lactosa.

Un ejemplo de un plato con alto contenido en proteína vegetal, pero que se tolera bien si toma en una cantidad moderada, sería ofrecer tofu firme escurrido (unos 150 g), macerado en salsa de tamarindo o de soja y con lima o limón, y salteado con aceite infusionado en ajo y puntas verdes de cebolleta. Es importante que el tofu sea firme, porque si se utiliza el sedoso, tan sólo 50 g ya le pueden sentar mal al paciente por su alto contenido en galactanos.
Por cierto, no se debe ofrecer a estos pacientes platos elaborados con proteína de soja texturizada porque no se tolera ni una cucharada.

Ahora os voy a mostrar algunos ejemplos de menús que han servido en los hospitales a estos pacientes, para que veamos de manera más práctica qué tipo de alimentos no se deben ofrecer cuando se solicita un menú sin fructosa o sin sorbitol. Aunque ahora ya también sabéis que no sólo hay que fijarse en que no lleven estos dos azúcares, sino que también se tiene que evitar el resto de los fodmaps porque tampoco se suelen tolerar en estos casos.


¿Qué ingredientes creéis que podrían ser problemáticos en la sopa de la imagen de arriba? 

Los fideos son de trigo (tiene muchos fructanos) y además seguramente también se ha elaborado con un cubito de caldo, los cuales contienen ajo, cebolla, apio y puerro.

En cuanto a las gelatinas industriales, aquí voy a hacer un inciso para comentar que no tienen nada que ver con las de verdad, que son colágeno animal licuado, las industriales son básicamente azúcares y aditivos con agua, y muchos de los aditivos que suelen tener no son tolerados, como es el caso de la gelatina que le pusieron a esta paciente, que contenía goma garrofín e inulina.

Hay otros aditivos, que aunque no ocasionan molestias digestivas, también deberían evitarse por sus efectos negativos sobre la microbiota y la salud. 

Esa gelatina contiene carragenanos (que también los podéis identificar en los etiquetados como carragenina o E-407). Es un aditivo procedente de las algas rojas, se añaden muy frecuentemente a productos industriales, incluídos los ecológicos, por sus propiedades espesantes. Suelen encontrarse en lácteos y en bebidas vegetales, también en productos a los que le han retirado parte de la grasa para hacerlos light, como las margarinas, porque aportan viscosidad. Es difícil encontrar gelatinas en el mercado que no los contengan debido a las buenas propiedades gelificantes que tienen. También se suelen encontrar en productos cárnicos como el jamón cocido. El problema que tiene la carragenina es que tiene mucha capacidad inflamatoria, de hecho hasta se utiliza para inducir la inflamación de animales de laboratorio en los que quieren investigar fármacos antiinflamatorios.
Aunque la FDA dice que es un aditivo seguro, ya se ha observado en varios estudios que están asociados a la inflamación gastrointestinal, especialmente en el colon, y a úlceras. 
El problema que tiene es que nuestro sistema inmune la considera como un invasor peligroso, por lo que al intentar protegerse desencadena una microinflamación, y una inflamación de bajo grado por el consumo de sustancias que alteran al sistema inmune puede ser un precursor de enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide o enfermedades inflamatorias intestinales.

En cuanto a los edulcorantes, se tiene que tener en cuenta que las sustancias no absorbibles van a afectar a la microbiota y tener repercusiones fisiopatológicas negativos para la salud, como por ejemplo resistencia a la insulina. Esa gelatina contiene sucralosa, que a grandes dosis perjudica el Sistema Inmunitario, afectando sobre todo al hígado y a los riñones.

Para estos pacientes es mejor el azúcar normal que edulcorantes. Sé que muchos piensan que por tener intolerancia a la fructosa no se puede tomar azúcar, o sacarosa que es como aparece en el etiquetado, pero sí que se tolera en cantidades moderadas.



¿Qué alimentos pensáis que no son adecuados en el menú de la izquierda?

Los guisantes tienen tantos fodmap, que más de una cucharada ya pueden causar muchos gases a estos pacientes, pero es que además están acompañados de cebolla, que junto al ajo, son los alimentos que suelen presentar más problemas de tolerancia.

En el menú de la derecha, podéis ver varios alimentos que no son aptos con el pan y la pasta de trigo, el zumo y la manzana.



Esta paciente solicitó con una semana de antelación un menú sin fructosa ni lactosa. El pan era de trigo que tiene fructanos, el arroz llevaba cebolla, el pescado llevaba ajo, y el melocotón, al igual que el resto de las frutas con hueso, muchísimo sorbitol, además de también fructosa. Me comentó que como era un cátering quien llevaba el servicio de comedor de ese hospital no le pudieron dar otra alternativa cuando vio los platos, y que pasó hambre porque estaba sola y nadie le podía traer de fuera otra cosa para comer, pero ella sabía que no se podía arriesgar a comer eso porque si no iba a salir del hospital peor de lo que había entrado.

Voy a comentaros las técnicas culinarias que se deben utilizar a la hora de elaborar los platos a estos pacientes, ya que van a permitir que se consiga reducir mucho el contenido en fodmaps y que por tanto les siente mejor la comida.

Hay FODMAPs que son hidrosolubles (como los fructanos y los GOS), por tanto, si dejamos en agua alimentos que contengan estas sustancias, se reducirá mucho su contenido porque se perderá por lixiviación, pero es importante que se retire bien después este agua.

Se deben cocer primero las verduras y las hortalizas en lugar de asarlas o freírlas directamente. Esto es especialmente importante en el caso de los tubérculos porque así su almidón gelatiniza y se vuelve mucho más digerible. Debe servirse recién hecho porque si no se produce la retrogradación del almidón y este almidón resistente les puede causar muchos gases.

Se debe utilizar las legumbres que sean de bote y hay que descartar esa agua y lavarlos muy bien.

No se puede añadir ajo, cebolla, puerro, apio ni otros ingredientes que contengan muchos fodmaps a las sopas porque aunque luego se retiraran, parte de los fodmaps que contienen se van a quedar en el caldo.


Como los FODMAPs no pasan al aceite, se puede poner a macerar en una aceitera unos dientes de ajo y/o aros de cebolla, así cojerá su sabor pero no sus fructanos.


Los procesos de fermentación reducen el contenido de algunos FODMAP (fructanos y GOS) ya que los microorganismos fermentativos (como los lactobacillus) se alimentan de estas sustancias. Cuanto más tiempo tenga lugar la fermentación menor será el contenido en FODMAP. Por esta razón estos pacientes toleran mejor los panes que han sido elaborados con masa madre y que han sido fermentados durante mucho tiempo.
Sin embargo, en algunos casos, la fermentación puede aumentar el contenido de manitol puesto que éste es un subproducto de la fermentación. Este es el caso de la col fermentada (chucrut), que presenta mayor contenido en manitol que la col cruda.


Arriba tenéis un ejemplo de cómo adaptar un plato para que sea apto.

En lugar de la pasta de trigo se puede utilizar pasta de trigo sarraceno o tallarines de arroz, en lugar de ajo se puede utilizar aceite en el que se hayan macerado previamente unos dientes de ajo para que coja el sabor, y en lugar de cebolla se puede utilizar un manojo de puntas verdes del cebollino.

Si se sospecha que el paciente tiene riesgo de desnutrición proteica, por ejemplo porque se ha visto en su analítica que tiene la albúmina o prealbúmina baja, se le puede complementar su alimentación con una fórmula apta para ellos como el resource IBD, el novasource GI protein o con Neocate. Como cuando se les de el alta muchos de estos pacientes no se podrán permitir comprar estas fórmulas debido a su alto coste económico, se les puede enseñar como pueden elaborar ellos mismo una fórmula hipercalórica e hiperproteica que se tolera permetamente, y que además es apta también para quien tiene problemas de malabsorción de grasas. Tan sólo habría que reconstituir con agua proteína aislada de soja o de whey (lactosuero) o de guisante (es tan sólo la proteína por lo que no contiene ningún FODMAP). Se le puede añadir MCT, que son triglicéridos de cadena media, que se absorben muy fácilmente, y así lo enriqueceríamos también en grasa. Para edulcorarlo se puede utilizar dextrosa o sirope de arroz, y para aromatizarlo se le puede añadir canela, vainilla o incluso cacao puro. Si esta fórmula casera se acompañara de un multivitamínico apto, sería una alternativa bastante buena a las fórmulas comerciales.
Si tenéis alguna pregunta sobre esta presentación, podéis preguntarme en los comentarios de este artículo, estaré encantada de responderos.

21 de mayo de 2019

Jornadas Gastronómicas sobre Dieta Saludable y Dieta Libre de Gluten


El 28 de Mayo estaré en el hospital Virgen de las Nieves hablando sobre cómo adaptar la Alimentación Hospitalaria a las Intolerancias Alimentarias. Habrá otras ponencias muy interesantes, así que quien sea de Granada que intente asistir porque será la mejor manera de celebrar el día nacional de la celiaquía y el día internacional de la nutrición ;)



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